Homocysteiini kannattaa normalisoida

Klinik & Vetenskap – start

Citat:  Läkartidningen. 2013;110:CDEY
Läkartidningen.se 2013-07-25
Nya rön B-vitaminer kan prövas vid kognitiv svikt
Johan Lökk, professor, överläkare, geriatriska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge

Kognitiv svikt är vanligt hos framför allt äldre personer, och risken att utveckla fulminant demens är då väsentligen ökad. Personer som upplever, söker och utreds för kognitiv svikt diagnostiseras ofta med subjektiv kognitiv svikt (subjective cognitive impairment) eller lindrig kognitiv svikt (mild cognitive impairment), men somliga får också någon typ av demensdiagnos. Skillnaden är såväl graden som arten av den kognitiva påverkan. Om diagnosen är Alzheimers sjukdom finns farmakologiska behandlingsmöjligheter med kolinesterashämmare och/eller NMDA-receptorantagonisten memantin, som alla har en positiv men inte bromsande effekt på symtomen under några år.

Vid diagnoserna subjektiv eller lindrig kognitiv svikt har man tyvärr inte kunnat visa någon effekt av dessa behandlingar trots ett flertal studier med olika regimer med dessa preparat. Det kan i ett generellt medicinskt perspektiv te sig märkligt och inte följa det traditionella medicinska paradigmet, där tidig identifiering, utredning och diagnos brukar känneteckna ett gynnsammare terapi- och prognosperspektiv än sen diagnos och behandling.

Vad säger man till en person med kognitiv störning, som genomgått en ofta omfattande utredning och testning, som naturligtvis också genererar oro och spekulationer hos personen själv och eventuella anhöriga, inför diagnosen subjektiv eller lindrig kognitiv svikt? Ingen effektiv farmakologisk behandling finns, givet att eventuella identifierade bristtillstånd eller andra sannolika organiska orsaker är uteslutna eller åtgärdade. Ska man vänta och se hur/om/tills symtomen utvecklar sig till fulminant demens, då läkemedel i många fall kan sättas in
Ett litet ljus i mörkret kan vara de nyligen publicerade resultaten från en randomiserad, kontrollerad studie på 156 patienter med lindrig kognitiv svikt i tidskriften PNAS. En av författarna har tidigare visat i den s k Vitacog-studien [PLoS One. 2010;5(9):e12244] att en sänkning av homocysteinnivåerna med B-vitaminbehandling reducerade den totala hjärnatrofin med 30 procent hos personer med lindrig kognitiv svikt och med drygt 50 procent hos dem med förhöjt homocystein. Resultaten från den aktuella studien, som är en substudie till Vitacog-studien, visade en sjufaldig reduktion av atrofin av de grå substansregionerna i hjärnan, som är sårbara och av betydelse för kognitionen, med ett dagligt intag av B-vitaminerna B6 (20 mg), folat (0,8 mg) och B12 (0,5 mg) under två år, trots att utgångsnivåerna av vitaminerna var inom referensgränserna. Det är välkänt att dessa vitaminer kan reducera nivåerna av homocystein.



Höga homocysteinnivåer vid studiestart i placebogruppen var förenade med snabbare atrofi av dessa hjärnregioner, men denna förödande process motverkades till stor del av B-vitaminbehandlingen. Homocysteinnivåerna sjönk med 29 procent av B-vitaminbehandlingen. Den gynnsamma effekten av B-vitaminerna begränsades till personerna med högt homocystein – i detta fall >11 mikromol/l, vilket är en god bit under det övre referensvärdet för homocystein. Hos personerna som erhöll B-vitaminer var det ingen skillnad i atrofi mellan dem med hög eller låg utgångsnivå av homocystein. Mekanismen bakom denna process är komplex, men orsaken anses vara att homocystein är direkt neurotoxiskt och medför en ökning av fosforylerat tau, som bidrar till deposition av neurofibrillära nystan, som i sin tur är involverade i atrofin av dessa utsatta hjärnregioner vid alzheimer. Därtill kan förhöjt homocystein inhibera metyleringsprocesser och därmed proliferation av neuronala cellprekursorer samt försämrad neuroregeneration. Vitaminerna B6, B1 och folat kan alltså sänka homocysteinnivåerna, vilket leder till minskning av atrofin i de grå substansregionerna, och därmed kan den kognitiva svikten minska.



Behandlingsdörren tycks således stå lite på glänt vid lindrig kognitiv svikt, men det krävs naturligtvis större och bekräftande studier. I väntan på sådana skulle man kunna tänka sig att i vissa fall rekommendera och inleda behandling med en trippelterapi av B-vitaminer vid lindrig kognitiv svikt och förhöjt homocystein, eftersom det i dag inte finns någon annan farmakologisk behandling och eftersom behandlingen tycks ofarlig, enkel och billig.

Muistiin 26. heinäkuuta 2013